Dr. Zdravko Minev: יש לנתח אנדומטריוזיס מעל 3 ס"מ

תוכן עניינים:

Dr. Zdravko Minev: יש לנתח אנדומטריוזיס מעל 3 ס"מ
Dr. Zdravko Minev: יש לנתח אנדומטריוזיס מעל 3 ס"מ
Anonim

מטרות לימודיו בחו ל הן בכיוון של לפרוסקופיה, היסטרוסקופיה ומבחנה. מיילדות קלינית וגינקולוגיה מתקדמים בבולגריה.

יחד עם עמיתיהם, ד"ר ג'ורג'ייב, הביולוגית נדבה, ד"ר קרושקוב, ד"ר סטברוב וד"ר טופאלובה בונים ומפיחים חיים בבית החולים המתמחה למיילדות, גינקולוגיה ורפואת רבייה - USBALAG "סלינה".

ד"ר מינב, האם לאנדומטריוזיס עדיין יש סודות? זו מחלה נפוצה, אבל עדיין מדברים עליה כעל מחלה לא ידועה?

- כן, אנדומטריוזיס היא מחלה שכיחה הפוגעת בנשים בגיל הפוריות. הדבר גורם לעיתים לנזק קבוע בתפקוד איברי המין הנשיים ופוגע באיכות החיים.חוסר ההיכרות נובע מכך שהמנגנון שבו מתרחשת המחלה אינו ברור. אמנם יש כמה תיאוריות בכיוון הזה, אבל לא כולן תמיד נכונות. לכן, הוא עדיין מוגדר כלא ידוע. בנוסף, ניתן לראות את ההתנהגות מזווית אחרת, בהתאם למומחה העוסק בבעיה – האם יהיה זה רופא העוסק בסטריליות, רק בניתוח או ברפואה שמרנית. מסיבה זו, אפשר לקבל דעות שונות לגבי ההתנהגות של מחלה זו.

מהו המקום המועדף על התפתחות אנדומטריוזיס?

- ניתן לאתר אנדומטריוזיס על השחלה, על הצפק - זהו המשטח הפנימי של חלל הבטן. זה יכול להתפשט גם בתוך הקיר, בין הנרתיק לפי הטבעת, ובעומק דופן האגן בין העצבים, השופכן וכלי הדם הגדולים. אך בכל מקום בו היא ממוקמת, מחלה זו גורמת לדלקת אספטית ולשינויים, הקשורים בהידבקויות ועם שינוי במבנה הרקמות.

כאשר נמצא על השחלה, אנדומטריוזיס פוגע ברזרבה השחלתית ומפחית את מספר הביציות. נחשב כי יש לנתח אנדומטריוזיס בגודל של יותר מ-3 ס מ. במקרים אחרים הוא נתון לפיקוח. אבל, אם מוקדי האנדומטריוזיס ממשיכים לגדול ולהגדיל את גודלם, עדיף לנתח.

עבור אנדומטריוזיס הממוקמת על הצפק, מתי ואיזה טיפול ניתן?

- כאשר אנדומטריוזיס ממוקמת על הצפק, גורמת לכאב ומשבשת את איכות החיים של החולים, מתחילים בטיפול, שיכול להיות שמרני או ניתוחי.

מחלה זו יוצרת את הבעיה הגדולה ביותר אצל נשים בגיל הפוריות. כשהיא על השחלה והיא יותר משלושה סנטימטרים, דעתם של העוסקים בסטריליות ובניתוח לפרוסקופי היא שעדיף לאישה לעבור ניתוח

ועמיתים שאינם עוסקים בסטריליות או בגינקולוגיה אופרטיבית מאמינים שאנדומטריוזיס יכולה להישאר. אבל הוכח שזה פוגע במבנה השחלות ומשמיד את הביציות שנמצאות בשחלה. לפיכך, זה מפחית את הרזרבה השחלתית.

לשאר המצב קצת יותר טוב, כי שם אנחנו לא שואפות להיכנס להריון - המטרה היחידה היא להעלים את הכאב, שהוא הבעיה העיקרית ומחמיר את איכות החיים. ואז ננקטים צעדים כדי לשנות אותו.

מה צריכה להיות ההתנהגות אם אישה סובלת מאנדומטריוזיס עמוקה? במה שונה המין הזה מהאחרים?

- אנדומטריוזיס עמוקה מאופיינת בהתפתחות מוקדי אנדומטריוזיס, הממוקמים במחיצה שבין הנרתיק למעי הגס או ברצועות המחזיקות את הרחם, וגם בדופן האגן לאורך העצבים העוברים דרכו. זה, לאורך השופכנים או כלי דם גדולים. הם גורמים לשינויים ברקמות ועיוותים, הקשורים לכאבים עזים כל הזמן. יש מקרים שבהם נשים כל כך מוגבלות שזה משנה ישירות את כל חייהן.

הם מוכנים לעבור ניתוח, שלעתים קרובות כרוך בחיתוך חלק מהמעי הגס, כדי להסיר את המוקד הזה של אנדומטריוזיס.וסוג זה של טיפול הוא מאוד מסובך וקשה. במקרים אלו, על פי דרישות הרפואה המודרנית, יש לעשות מחלקה שבה יש גם מנתחים וגם רופאי נשים-מיילדות, כי גם חלק מהמעי הגס נחתך במהלך הניתוח.

למרבה הצער, בבולגריה סוג זה של עבודת צוות אינו מיושם, אלא במרפאה אחת. הדבר הטוב הוא שסוג זה של אנדומטריוזיס הוא נדיר ביותר בבולגריה. ב-25 השנים האחרונות היו לי שתי נשים שנאלצו לעבור ניתוח כזה. שלחתי את שניהם לניתוח בצרפת, כי יש תנאים לעשות את הטיפול הזה שם, ומבחינה כלכלית זה נראה הכי משתלם.

בניגוד לבולגריה, מחלה זו נפוצה מאוד באפריקה ובמדינות סקנדינביה. התפוצה שלו תלויה גיאוגרפית, ויש גם קשר גזעי.

Image
Image

איזה סוג של אנדומטריוזיס מופיע לרוב בבולגריה?

- לרוב בבולגריה, אנדומטריוזיס מופיעה בשחלות - כלומר.מה שנקרא אנדומטריוזיס ציסטות או אנדומטריומות. וכאשר הציסטה היא מעל 3 ס מ, יש להסיר אותה מכיוון שהיא פוגעת ברזרבה השחלתית. הבעיה הנוספת עם אנדומטריוזיס היא שהיא גורמת להרבה הידבקויות ושינויים ברקמות. לעתים קרובות מאוד הצינורות נחסמים או מכוסים על ידי הידבקויות מסיביות והאישה לא יכולה להיכנס להריון. במקרה זה, יש להפריע לצינורות כדי שלא תהיה להם תקשורת עם הרחם. וזה משהו שנשים בגיל הפוריות מתקשות לחוות. יש להסיר את מה שהטבע נתן להם כדי שיוכלו להביא ילד לעולם כדי להרות. ברגע שנבצע את ההליך, לא תהיה בעיה עם הפריה חוץ גופית. אבל, כאשר ההליך לא נעשה, אפילו במבחנה, אין שיעור הצלחה.

אבל הדבר הכי חשוב בניתוחים האלה הוא לשמר את הרזרבה השחלתית. הבעיה היא שניתוח אנדומטריוזיס רגיל וטיפול קשור לדימום שחלתי. במהלך הניתוח נוכל לעצור אותו בכמה דרכים.אפשרות אחת היא עם חשמל. אבל במקרה זה, השחלה כולה מתחממת מאוד והזרם ממש "שורף" אותה ומשמיד את מעט הביצים שנותרו. הם ממוקמים בקפסולה של השחלה, ועל פני השטח שלה מתפתחת אנדומטריוזיס - הקפסולה. זה גורם לדלקת חריפה, והשחלה הופכת לשקע וחופף למוקד זה. כלומר, לאנדומטריוזיס אין קפסולה משלה – הקפסולה שלה נוצרת על ידי דופן השחלה עצמה. ולכן, כאשר מסירים את מוקד האנדומטריוזיס, המקום הזה מדמם הרבה. סוג זה של ניתוח ממש הורס את הרזרבה השחלתית.

אפשרות קצת יותר טובה היא ניתוח לייזר

פסאודוקפסולת האנדומטריוזיס מוסרת והרקמה שמתחתיה מאוידה בלייזר. הלייזר חודר לעומק קטן בהרבה, אינו מחמם יתר על המידה את הרקמה ואת כל השחלה. לכן, עם הלייזר, מתקבל אפקט טוב יותר לשימור הרזרבה השחלתית.

ישנה טכניקה נוספת שבה מחדירים לפסאודו-קפסולה תמיסה כדי לגרום לווסוספאזם ולאחר מכן ממשיכים להסיר אותה.ברגע שהכלים מתכווצים בצורה ספסטית, הם לא מדממים, אלא למרבה הצער, רק במהלך הניתוח. לעתים קרובות מאוד לאחר מכן קורה שדם נאסף בחלל הבטן לאחר הניתוח ויש לבצע ניתוח חדש. ניתוח נוסף בהחלט מחמיר עוד יותר את הרזרבה השחלתית.

ומהי האפשרות הטובה ביותר?

- יש דרך אחרת להתנהג במקרה הזה. אבל יש גם בעיה. קופת החולים מכסה את הטיפול כסוג של מניעה של מחלה זו למשך חצי שנה, אך רק לאחר ביצוע הניתוח ומוכח היסטולוגית שיש אנדומטריוזיס. התכשיר יוצר גיל המעבר מלאכותי. המטרה היא שאם יש מוקדי אנדומטריוזיס אחרים, מיקרוסקופיים, הם מתנוונים. רקמה שאינה מתפקדת מתנוונות. וכאשר ההתפרצויות הללו קטנות, ההשפעה טובה. תרופה זו עולה 140 BGN לחודש, אך החולים משלמים רק 20-30 BGN תוספת.

אם התרופה נלקחת שלושה חודשים מראש לפני טיפול כירורגי, זה מוביל לניוון של תאי אנדומטריוזיס.ואם הניתוח נעשה במחצית השנייה של החודש השלישי, השחלה כמעט ואינה מדממת ואין צורך לרכז אותה ולהשתמש בזרם או בלייזר. מושג שימור מירבי של הרזרבה השחלתית. היו לי מקרים שבהם, בשיטת הפעולה הזו, בשחלה החולה שניתחה יש יותר ביציות מהבריאה.

Image
Image

מדוע קופת חולים לא משנה את התנאים לרישום התרופה, מאחר שהשפעת השמירה על הרזרבה השחלתית כה גבוהה?

- כי היא רוצה הוכחה היסטולוגית של 100% למחלה

אין לי הסבר אחר. תרופה זו משמשת גם אנשים שעברו ניתוח לסרטן השד. הם מקבלים את זה מדי חודש כדי לדכא את תפקוד השחלות, למנוע שחרור אסטרוגן והישנה. הוא משמש גם בחולים עם אנדומטריוזיס. הטיפול אינו זול למחלה זו, אך פותר בעיות רבות בנוגע לרזרבה השחלתית, ואיתה – גם לגבי כניסה להריון.

הכי טוב שאני יכול לראות כתוצאה מכך הוא שעם טיפול זה לפני הטרימסטר להמשיך לאחר ביצוע הלפרוסקופיה, הרזרבה השחלתית נשמרת והחזרות מצטמצמות באופן דרסטי. למרבה הצער, 20% מהניתוחים קשורים להישנות.

מה הסיבה לשיעור ההישנות הגבוה?

- הסיבה היא נוכחותם של מוקדי אנדומטריוזיס מיקרוסקופיים שנותרו ולא הבחינו במהלך הניתוח. לחלופין, אם הניתוח בוצע ללא לייזר, ללא אידוי מיטת הציסטה - נשארים איפשהו מוקדים, אשר לאחר מכן מתפתחים שוב. עד כמה שידוע לי, יש רק שני לייזרים מבצעיים בבולגריה. אחד בסופיה, אבל לא עושים איתו לפרוסקופיות והשני בבית החולים שלנו, בפלובדיב.

מדוע מתקבלות לעתים קרובות תוצאות ואבחנות סותרות? מומחה אחד אומר שלאישה יש אנדומטריוזיס, אחר לא. כלומר, האם יש בעיה עם האבחון?

- אבחון בכל הנוגע לאנדומטריומה שחלתית אינו מהווה בעיה. אנדומטריומה היא ציסטה בשחלה. אובחן באמצעות אולטרסאונד, MRI או סורק.

אבל כשמדובר בכאבים באגן הקטן והם מתחילים שבוע לפני הווסת ונמשכים בימי הווסת - זה מקומי בתקופה הזו, אז אנחנו מדברים על אנדומטריוזיס. אלו הם המקרים השכיחים ביותר בהם דנים האם מחלה זו קיימת או לא. כי הרופאים שופטים לפי התמונה הקלינית, רק לפי תסמונת הכאב.

ואיזו צורה של אנדומטריוזיס יוצרת את הקשיים הגדולים ביותר באבחון?

- כפי שכבר ציינתי, ישנן ארבע צורות של אנדומטריוזיס - בשחלות, על פני הצפק של האגן הקטן ובחלל הבטן, אנדומטריוזיס עמוקה ובתוך דופן הרחם. מתוארים גם מקרים קזואיסטים, אך הם נדירים ביותר. עם אנדומטריוזיס זו, שנמצאת על רירית הצפק, הדרך היחידה לאבחן היא לבצע לפרוסקופיה.הבעיה היא שנשים לא מוכנות לעבור את הבדיקה הזו רק כדי להוכיח מהיכן נובע הכאב, כי אין ערובה שהוא יוסר באופן לפרוסקופי. לכן יש דעות סותרות.

כל עמית שמפרש את תסמונת הכאב עושה זאת על סמך הניסיון שלו. ויש קולגות שלא מפרשים את זה נכון. כל כאב בלתי מוסבר עבורם הוא אנדומטריוזיס. לאחר מכן המטופלת פונה לקולגה אחרת, שיכולה להסביר את הכאב הזה במחלה או מצב אחר, שכן ישנה סדירות מסוימת בהתבטאותו באנדומטריוזיס.אם האישה מתחילה לשתות אמצעי מניעה, הכאב משתנה. עובדות אלו מובילות את הקולגה השני למסקנה שלא מדובר באנדומטריוזיס.

יש צורה נוספת של אנדומטריוזיס שגורמת להרבה דיונים ודעות שונות.

באיזו צורה אתה חושב?

- זה על אדנומיוזיס. צורה זו של אנדומטריוזיס נמצאת בתוך דופן הרחם.המיוחד בו הוא שהוא יכול להיות נודולרי - כשהוא בצורת קשר ומפוזר - כשהוא פרוש על פני שטח גדול, ללא גבול ברור, לרוב לאורך הדופן האחורית של הרחם. הצורה הנודולרית מתפרשת לרוב על ידי עמיתים כשרירן. והם מנתחים את האישה.

אבל לאדנומיוזיס, בניגוד למיומה, אין כמוסה משלה ולא ניתן לנתח אותה. בלוטות מדופן הרחם נמצאות בשרירים התקינים של הרחם. ואת הקטע הזה אי אפשר להסיר בלי טראומה, הרחם פשוט נקרע. ולעתים קרובות זה מוביל לנזק קבוע לאיבר.

מה הקשר בין אדנומיוזיס להריון בעייתי?

- יש גרסה שבה אדנומיוזיס יכולה לעוות את חלל הרחם ואז היא מונעת התעברות. כאשר אדנומיוזיס ממוקמת ישירות מתחת לרירית הרחם, היא יוצרת ציסטות קטנות - מוקדי אנדומטריומה המלאים בדם ישן, וכך גם ציסטות אנדומטריוזיס בשחלות.אדנומיוזיס מפרישה אינטרלוקינים 7 ו-11, הגורמים לגירוי חמור של רירית הרחם. משתחררים שם תאי NK רבים, אשר הורסים את העובר והאישה לא יכולה להיכנס להריון.

כשיש מוקדים כאלה, יש להסירם לפני ההריון או הליך חוץ גופית - אחרת זה יידון לכישלון. אדנומיוזיס ממלא גם תפקיד באי פוריות. לכן, אין לזלזל כאשר לאישה יש בעיה להיכנס להריון.

אמרת שאם זה פחות מ-3 ס"מ, לא מנתחים אנדומטריוזיס. מה צריכה להיות ההתנהגות במקרה זה?

- אלו המקרים שבהם מדובר בציסטה שחלתית של שלושה סנטימטרים. האישה לא יכולה לעשות כלום. אם היא לא מעוניינת להיכנס להריון, כדאי שתיקח אמצעי מניעה, על מנת לדכא מעט את הגדילה, ישנן טבליות נוספות הנלקחות למשך שישה עד תשעה חודשים. והם הורמונליים, מונעים את הופעת הווסת, והציפייה היא שהמוקדים הללו יתנוונו. אבל האמת היא שהם לא מתנוונים לחלוטין, אלא הצמיחה שלהם מדוכאת.

מוּמלָץ: